TSタカタサーキット　ミニバイク耐久レースのご案内

PIGSOUP
ピグスープ

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■　TSタカタサーキット　ミニバイク耐久レース　“駅タイ”　■
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2時間耐久レース “駅タイ”　インターネットで参加申込！

２時間耐久レース“駅タイ”のエントリー用紙はコチラ

[ 銀行振込口座 ]　広島銀行向洋支店（ムカイナダ）　普)1042500　レイステック

個人情報の保護に関して

　チーム名・参加クラスを入力/選択して下さい。

　・開催日/イベント名

　・希望ゼッケン番号

（1桁～2桁）

↑希望ゼッケン番号について、ご理解の上、お申し込み下さい。
ご希望のゼッケン番号がありましたら、入力してください。
	・	ご希望に副えない場合がありますのでご了承下さい。
	・	複数のチームが同一のゼッケンを希望された場合は、先着順とさせて頂きます。（先に入金迄を済まされたチーム優先）
	・	決勝グリッドは原則としてお申し込み完了順(※)となっておりますが、ゼッケン順にさせて頂くケースもありますのでご了承下さい。
		(※)お申し込み完了順・・・入金の確認が出来た時点で「お申し込み完了」となります。

SPクラス		４サイクル 100cc以下（但し、KSR110の出場OK）
		２サイクル 50cc以下
ミニMoto-GP		４サイクル 125cc以下
		２サイクル 75cc以下（但し、ノーマルエンジンの場合80ccまで）
オープンミニ		４サイクル 125cc以下
		２サイクル 80cc以下
スクーターＳＴ		４サイクル 125cc以下
		２サイクル 80cc以下
スクーターOPEN		４サイクル 180cc以下
		２サイクル 125cc以下
※ 必ず「2007Pigsoup TSタカタサーキット3時間耐久レース規則」をご確認下さい。

　・チーム名

　チーム名は空白を含めて15文字以内でお願いします
　（15文字を超える部分は削除します）

　・チーム名（フリガナ）

（全角）

　１台目の参加車両の情報を入力して下さい。

　・参加クラス

ＳＰクラス
ミニMOTO-GPクラス
オープンミニクラス
スクーターSTクラス
スクーターOPENクラス

SPクラス		４サイクル 100cc以下（但し、KSR110の出場OK）
		２サイクル 50cc以下
ミニMoto-GP		４サイクル 125cc以下
		２サイクル 75cc以下（但し、ノーマルエンジンの場合80ccまで）
オープンミニ		４サイクル 125cc以下
		２サイクル 80cc以下
スクーターＳＴ		４サイクル 125cc以下
		２サイクル 80cc以下
スクーターOPEN		４サイクル 180cc以下
		２サイクル 125cc以下
※ 必ず「2007Pigsoup TSタカタサーキット3時間耐久レース規則」をご確認下さい。

　・メーカー名

　・車名／モデル名

　・コンストラクター

コンストラクター・・・参加車両を製作・整備等をしたショップ名・チーム名等をご記入下さい。

　・使用タイヤメーカー

　・排気量

　２台目の参加車両の情報を入力して下さい。

　・参加クラス

ＳＰクラス
ミニMOTO-GPクラス
オープンミニクラス
スクーターSTクラス
スクーターOPENクラス

　・メーカー名

　・車名／モデル名

　・コンストラクター

コンストラクター・・・参加車両を製作・整備等をしたショップ名・チーム名等をご記入下さい。

　・使用タイヤメーカー

　・排気量

　３台目の参加車両の情報を入力して下さい。

　・参加クラス

ＳＰクラス
ミニMOTO-GPクラス
オープンミニクラス
スクーターSTクラス
スクーターOPENクラス

　・メーカー名

　・車名／モデル名

　・コンストラクター

コンストラクター・・・参加車両を製作・整備等をしたショップ名・チーム名等をご記入下さい。

　・使用タイヤメーカー

　・排気量

　第１ライダーの情報を入力して下さい。

入力内容に不足・間違いがあると、当日走行して頂くことが出来ない場合があります。

　・氏名

　　姓と名の間にスペースを入れて下さい。

　・氏名（カナ）

　　姓と名の間にスペースを入れて下さい。

　・性別

男性　女性

　・生年月日（西暦）

西暦で　例：1968/09/25

　・年齢

歳

　・血液型

Ａ型　Ｂ型　ＡＢ型　Ｏ型　

　・MFJライセンス番号

　・MFJライセンス区分

該当するライセンスを選択して下さい。複数のライセンスを所有されている場合は、該当するライセンスを１つだけ選択して下さい。
MFJ未所有
エンジョイ
ピットクルー
ロードレース・ジュニア
ロードレース・フレッシュマン
ロードレース・国内
ロードレース・国際
モトクロス
トライアル
スノーモービル
ドラッグレース
エンデューロ
スーパーモタード
上記以外のMFJライセンス

「上記以外のMFJライセンス」の場合、ライセンス名称を記入して下さい。

　・運転免許証番号

（お持ちでない場合は「なし」と入力）

　・運転免許証区分

原付　自二　普通　その他/未取得

　・〒

ハイフン付で　例：734-0055

　・ご住所

　・携帯電話

ハイフン付で　例：090-XXXX-XXXX　
お持ちでない場合は「なし」と入力

　・固定電話

ハイフン付で　例：082-XXXX-XXXX　
お持ちでない場合は「なし」と入力

　・メールアドレス

　・緊急連絡先　お名前

　・緊急連絡先　続柄

（例：妻・父・母・等々ご記入下さい）

　・緊急連絡先　TEL

（携帯電話でも構いません）

　第２ライダーの情報を入力して下さい。

入力内容に不足・間違いがあると、当日走行して頂くことが出来ない場合があります。

　・氏名

　　姓と名の間にスペースを入れて下さい。

　・氏名（カナ）

　　姓と名の間にスペースを入れて下さい。

　・性別

男性　女性

　・生年月日（西暦）

西暦で　例：1968/09/25

　・年齢

歳

　・血液型

Ａ型　Ｂ型　ＡＢ型　Ｏ型　

　・MFJライセンス番号

　・MFJライセンス区分

「上記以外のMFJライセンス」の場合、ライセンス名称を記入して下さい。

　・運転免許証番号

（お持ちでない場合は「なし」と入力）

　・運転免許証区分

原付　自二　普通　その他/未取得

　・〒

ハイフン付で　例：734-0055

　・ご住所

　・携帯電話

ハイフン付で　例：090-XXXX-XXXX　
お持ちでない場合は「なし」と入力

　・固定電話

ハイフン付で　例：082-XXXX-XXXX　
お持ちでない場合は「なし」と入力

　・メールアドレス

　・緊急連絡先　お名前

　・緊急連絡先　続柄

（例：妻・父・母・等々ご記入下さい）

　・緊急連絡先　TEL

（携帯電話でも構いません）

　第３ライダーの情報を入力して下さい。

ライダー２名でエントリーの場合は、入力不要です。
入力内容に不足・間違いがあると、当日走行して頂くことが出来ない場合があります。

　・氏名

　　姓と名の間にスペースを入れて下さい。

　・氏名（カナ）

　　姓と名の間にスペースを入れて下さい。

　・性別

男性　女性

　・生年月日（西暦）

西暦で　例：1968/09/25

　・年齢

歳

　・血液型

Ａ型　Ｂ型　ＡＢ型　Ｏ型　

　・MFJライセンス番号

　・MFJライセンス区分

「上記以外のMFJライセンス」の場合、ライセンス名称を記入して下さい。

　・運転免許証番号

（お持ちでない場合は「なし」と入力）

　・運転免許証区分

原付　自二　普通　その他/未取得

　・〒

ハイフン無しで　例：7340055

　・ご住所

　・携帯電話

ハイフン付で　例：090-XXXX-XXXX　
お持ちでない場合は「なし」と入力

　・固定電話

ハイフン付で　例：082-XXXX-XXXX　
お持ちでない場合は「なし」と入力

　・メールアドレス

　・緊急連絡先　お名前

　・緊急連絡先　続柄

（例：妻・父・母・等々ご記入下さい）

　・緊急連絡先　TEL

（携帯電話でも構いません）

　参加受理をお届けする代表者の情報を入力してください。

　・代表者名

　　姓と名の間にスペースを入れて下さい。

　・〒

ハイフン付で　例：734-0055

　・ご住所１

　・ご住所２（建物名等）

　・携帯電話

ハイフン付で　例：090-XXXX-XXXX

　・固定電話

ハイフン付で　例：082-XXXX-XXXX

　・ファックス

ハイフン付で　例：082-XXXX-XXXX

　・メールアドレス

　・メールアドレス（確認用）

（再度入力）

　・参加受理の書類等のお届け方法を選択して下さい。

メールでの送付を希望
郵便/メール便での送付を希望

メールアドレスが携帯メール等の場合、郵送とさせていただく場合があります。
出来るだけフリーメール以外のパソコンのメールを入力して下さい。

携帯電話のメール受信で、特定メールの「受信拒否」を設定済みの場合、ご案内のメールが受信できない場合もあります。使用する携帯電話の設定をご確認ください。

　ピットクルーの情報を入力して下さい。

　・氏名　

　　姓と名の間にスペースを入れて下さい。

　・携帯電話番号

ピットクルー登録のない場合、ライダー以外の人はピット作業ができません。

　参加証明書の発行について入力して下さい。

発行不要。　メール送付希望　ファックス送信希望　郵送/メール便希望

事務局が発行する「参加証明書」は購入等を保障するものではありません。
ご確認下さい。　＞＞＞　　「レース専用タイヤの購入に関してについて」

　備考欄　（ご自由にご利用下さい。）

たくさんの項目の入力、ありがとうございました。
入力して頂いた内容に間違えはありませんか？

下記の誓約書内容をご理解の上、 [ 誓約書内容に同意してエントリーする]ボタンををクリックして下さい。

【誓約書及び車番発信機使用誓約書】
私は本大会に出場するにあたり、本大会の開催趣旨及び、本大会特別規則に同意致します。また、競技参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身、及び私の指定した運転者、ピット要員の受けた損害について決して主催者及び、開催関係者及び、サーキット側に対して非難、責任追求及び損害賠償を要求しないことを誓約致します。尚、このことは事故が上記主催団体または、大会関係役員などに起因した場合であっても変わりありません。参加費用、その他の費用はいかなる場合であっても返還の請求は致しません。また、私はレースに出場するために車番発信機を搭載しますが、破損、紛失した場合には、5万円を請求されてもかまいません。

個人情報の保護に関して

『　エントリーの前に　』　～事務局からのお願い～
インターネットエントリー後、代表者のメールアドレス宛にエントリー内容を記載したメール（自動返信メール）が届きます。自動返信メールが届かない場合は、正常に申し込み処理が出来ていない可能性があります。
届かない場合は、お手数ですがイベント事務局（レイステック:TEL(082)285-1582・jimukyoku@pigsoup.com）までご連絡下さい。

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レイステック　ピグスープ事務局

〒734-0055 広島市南区向洋新町3-10-31
TEL(082)285-1582　FAX(082)285-9075
jimukyoku@pigsoup.com

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